| 姓名 | 性別 | ||
| 出生日期 | 民族 | ||
| 身份證號(hào)碼 | 殘疾證號(hào)碼 | ||
| 殘疾類別 | 殘疾等級(jí) | ||
| 殘疾人電話 | 家庭住址 | ||
| 聯(lián)系人姓名 | 聯(lián)系人電話 | ||
| 補(bǔ)貼對(duì)象類型 | 補(bǔ)貼類型 | ||
| 補(bǔ)貼金額 | 發(fā)放起始月份 | ||
| 開戶行 | 銀行卡號(hào) | ||
| 銀行卡賬戶名 | |||
| 兩補(bǔ)申請(qǐng)狀態(tài) | 兩補(bǔ)停發(fā)狀態(tài) | ||
| 所屬區(qū)縣 | 所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn) | ||
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)初審意見 | |||
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)初審人姓名 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)初審人電話 | ||
| 殘聯(lián)審核意見 | |||
| 殘聯(lián)審核人姓名 | 殘聯(lián)審核人電話 | ||
| 民政審定意見 | |||
| 民政審定人姓名 | 民政審定人電話 | ||
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